第 号様式 そ
損 害 建物火災用
成 。 ) 日
城陽市消防長 様
住所
申告者 氏 ○印 職業 電話
成 。 ) 日 時 分
城陽市 い 発生した火災 っ
災した 申告しま
災 物 件 所 在 地 城陽市
災物件 申告者 関係 所 者 管 理 者 占 者
建 築 購 入 建 築 ま た 購 入 金 額
。推定 記録 記憶 不明) 。推 定 記 録 記 憶 不 明) ． 方メ トル当 金額 総 金 額
取 得 後 経 過
修繕
改築
修繕 改築した箇所 要した金額
増築
増築 概要 増築面積 要した金額
。㎡) 災 前 建 物 詳 細
建物用途 根 外 壁 階 数 延 面 積
。㎡)
居住世帯数 居 住 人 員
損 害
建 物 収 容 物 以 外 災 状 況
災 物 件 災 別 数量また 面積 経 過 数
焼 消 他 焼 消 他 焼 消 他 焼 消 他 焼 消 他
火 災 保 険
被 保 険 物 件 契 約 会 社 契 約 日 契 約 金 額
世 帯 員 居者等 含
氏 続柄 齢 性別 氏 続柄 齢 性別
損害 消防法第 条 基 い 提出 求
記 載 要 領
。 欄) 発生時分 記入し い 下 い
。 欄) 災物件 申告者 関係欄 あ ま ○ 囲 下 い
。 欄) 各欄 記入 当っ そ 推定 記憶 基 く
い ○ 囲 下 い
。 欄) 建物 取得し 災 ま 間 修繕また 改築した箇所
具体的 記載し 下 い
。 欄) 建物用途 欄 住宅 店舗 倉庫 物置 作業場また 工場 う 使用 い 用途 記載し 下 い
。 欄) ． 災建物 欄 い 類 庭木 類 災した 記載
し 下 い
． 災別 欄 あ ま ○ 囲 下 い 焼
消 他 意味 次
。 ) 焼 燃えた 熱 た
。 ) 消 消火 た わ た た た
。 ) 他 煙 た 運び出 落 し わ た
